تعليمات رقم (4) لسنة 2010م بشأن منح إجازة لشركات إدارة النفقات الطبية والخدمات التأمينية وأسس تنظيم أعمالها

صادر عن مجلس إدارة هيئة سوق رأس الفلسطينية بموجب قانون التأمين رقم (20) لسنة (2005)
مادة (1)
تسمى هذه التعليمات تعليمات رقم (4) لسنة 2010 بشأن منح إجازة لشركات إدارة النفقات الطبية والخدمات التأمينية وأسس تنظيم أعمالها ومراقبتها.

مادة (2)
1. يكون للكلمات والعبارات الواردة في هذه التعليمات المعاني المخصصة لها في المادة (1) من قانون رقم (20) لسنة 2005. 2. لغايات هذه التعليمات يقصد بالكلمات الواردة أدناه المعاني التالية: القانون: قانون التأمين رقم 20 لسنة 2005 الهيئة: هيئة سوق رأس المال الفلسطينية المدير: مدير عام الإدارة العامة للتأمين في هيئة سوق رأس المال الشركة: الشركة المجازة من الهيئة لممارسة أعمال (إدارة النفقات الطبية و/أو الخدمات التأمينية) مقدمي الخدمات الطبية: الجهات المجازة لتقديم الخدمات الطبية كالمستشفيات والأطباء والمختبرات والصيدليات... الخ

مادة (3)
تتضمن مسؤوليات الشركة ما يلي: 1. تسوية المطالبات. 2. دفع المطالبات بالنيابة عن شركة التأمين. 3. إدارة برامج التأمين الطبية المعتمدة من شركة التأمين. 4. إعداد أنظمة محوسبة لإدارة التامين الطبي وضبط النفقات الطبية وتنفيذها وتسويقها وتطويرها. 5. إعداد أنظمة محوسبة لإدارة الخدمات التأمينية وتسويقها وتطويرها. 6. عقد الاتفاقيات مع مقدمي الخدمات الطبية بالنيابة عن شركة التأمين.

مادة (4)
1. تلتزم الشركة بمسك السجلات الآتية: أ. سجل البرامج الصحية ب. سجل جهات تقديم خدمات الرعاية الصحية ج. سجل الوسطاء والوكلاء الإداريين د. سجل المطالبات 2. للهيئة أن تلزم الشركة بمسك سجلات أخرى وفقاً لما تراه ضرورياً لمزاولة النشاط. 3. على الشركة الاحتفاظ بسجلات أو دفاتر أصولية لجميع البيانات المتعلقة بأعمالها وبالاتفاقيات التي تعقدها مع شركة التأمين ومقدمي الخدمات الطبية والتأمينية بالنيابة عن شركة التأمين وذلك لكل شركة تأمين على حده. 4. في حال انتهاء الاتفاقية المبرمة بين الشركة وشركة التأمين لأي سبب تلتزم الشركة بتزويد شركة التأمين بجميع السجلات والدفاتر المذكورة في البند (3) من هذه المادة. 5. على الشركة تزويد المدير ببياناتها المالية الختامية لسنة مدققة حسب الأصول خلال ثلاثة أشهر من تاريخ انتهاء السنة المالية في كل عام.

مادة (5)
1. يشترط أن تمارس أعمال إدارة النفقات الطبية و/أو الخدمات التأمينية من قبل شركة ذات مسؤولية محدودة أو مساهمة عامة أو مساهمة خاصة وفقاً لأحكام قانون الشركات النافذ المفعول وبما لا يتعارض مع أحكام قانون التأمين. 2. ألا يقل رأسمال الشركة عن (40.000$) أربعين ألف دولار أمريكي. 3. أن تقتصر غايات الشركة على أعمال إدارة النفقات الطبية و/أو الخدمات التأمينية المنصوص عليها في المادة (3) في هذه التعليمات. 4. أن يكون مدير عام الشركة حاصلاً على شهادة جامعية ولديه خبرة عملية لا تقل عن أربع سنوات في أعمال الإدارة أو في أي من التخصصات الأخرى ذات العلاقة. 5. أن يكون لدى الشركة موظف رئيس حاصل على دبلوم على الأقل وذو خبرة عملية في فرع التأمين الطبي بما في ذلك تسوية المطالبات لمدة لا تقل عن خمس سنوات إذا كانت الشركة شركة إدارة نفقات طبية. 6. أن يكون لدى الشركة موظف رئيس حاصل على شهادة جامعية تخصص طب عام مسجل حسب الأصول ومتفرغ لإدارة الخدمات الطبية التأمينية، إذا كانت الشركة شركة إدارة نفقات طبية.

مادة (6)
1. يقدم طالب الإجازة طلباً إلى الإدارة العامة للتأمين في الهيئة لممارسة أعمال إدارة النفقات الطبية و/أو الخدمات التأمينية وفقاً للنموذج المعد لهذه الغاية في الهيئة مرفقاً به ما يلي: أ- صورة طبق الأصل عن عقد التأسيس. ب- صورة طبق الأصل عن النظام الداخلي. ج- صورة طبق الأصل عن شهادة التسجيل الصادرة عن مراقب الشركات. د- أسماء المؤسسين أو الشركاء وعناوينهم المختارة للتبليغ ومقدار مساهمة أو حصة كل منهم. ه- كشف بأسماء المدير العام والموظفين الرئيسيين وملخص سيرهم الذاتية. و- خطة عمل الشركة للسنوات المالية الأولى والثانية متضمنة وصفاً للخدمات والتسهيلات التي ستقدمها والخطط المستقبلية لتطوير عملها. ز- نسخ عن نماذج الاتفاقيات التي ستبرمها الشركة مع شركات التأمين ومقدمي الخدمات الطبية وغيرهم. ح- أية معلومات أو بيانات أو مستندات أخرى قد يطلبها المدير خطياً لهذا الغرض. 2. يبلغ المدير مقدم الطلب إما عن استكمال الطلب لجميع البيانات والأوراق الثبوتية وفقاً لأحكام هذه التعليمات أو بوجود نقص فيه وذلك خلال ثلاثين يوماً من تاريخ تقديم الطلب. 3. في حال وجود نقص فعلى مقدم الطلب استكمال هذا النقص خلال ثلاثين يوماً من تاريخ تبليغه بذلك وبعكس ذلك يعتبر الطلب لاغياً. 4. في حال استكمال الطلب لجميع البيانات والأوراق الثبوتية يصدر المدير قراره بالموافقة المبدئية أو بعدم الموافقة خلال ثلاثين يوماً من تاريخ استكمال الطلب. 5. على طالب الإجازة الحاصل على الموافقة المبدئية وفقاً لأحكام الفقرة (4) من هذه المادة تزويد المدير بالبيانات والوثائق الثبوتية اللازمة للحصول على الإجازة بما في ذلك ما يلي: أ. وثيقة مصدقة من بنك في فلسطين تثبت تسديد كامل رأس المال المطلوب. ب. عنوان المكتب وبيان بالتجهيزات التي تم إعدادها فيه لممارسة الشركة عملها. ج. أي بيانات أو معلومات أو أوراق ثبوتية أخرى يطلبها المدير. 6. بعد استكمال الطلب لجميع البيانات والوثائق يصدر المدير قراراً بمنح الإجازة وذلك خلال ثلاثين يوماً من تاريخ استكمال الطلب ويتم تسجيل الشركة في السجل الخاص المعد لهذه الغاية لدى الهيئة بعد تسديد الرسوم القانونية ويعتبر جزء السنة سنة كاملة لغايات الرسوم. 7. تلتزم الشركة بتبليغ المدير بأي تغير يطرأ على أي من البيانات والمعلومات التي تم ترخيصها بمقتضاها. 8. على الشركة تقديم طلب لتجديد ترخيصها سنوياً وذلك قبل ثلاثين يوماً من تاريخ انتهاء مدة الترخيص وفقاً للنموذج المعد لهذه الغاية في الهيئة. 9. إذا أصدر المدير قراراً بوقف ترخيص الشركة أو بإلغائها فعلى الشركة الاستمرار في القيام بمهامها التي التزمت بها قبل تاريخ صدور قرار وقف الترخيص أو إلغائه ولمدة لا تتجاوز ثلاثة أشهر من ذلك التاريخ لغايات إنهائها أو إحالتها إلى شركة أخرى وبموافقة شركة التأمين. 10. إذا أصدر المدير قراراً بإلغاء ترخيص الشركة فلا يجوز لها التقدم بطلب ترخيص جديد قبل مضي سنة واحدة من تاريخ صدور إلغاء الترخيص، وذلك بعد إزالة الأسباب التي أدت إلى إلغاء أو شطب إجازتها.

مادة (7)
1. يشترط في الاتفاقية المبرمة بين الشركة وشركة التأمين أن تحدد حقوق الطرفين والتزاماتهما بما في ذلك كحد أدنى ما يلي: أ. وصف لطبيعة الخدمات المتفق عليها بينهما والتي ستقدمها الشركة لشركة التأمين. ب. بيان لحقوق والتزامات كل من الشركة ومقدمي الخدمات الطبية والخدمات التأمينية في العقود المبرمة بالنيابة عن شركة التأمين مع مقدمي هذه الخدمات. ج. مدة الاتفاقية والحالات الموجبة لإنهائها. د. كيفية احتساب أتعاب الشركة. ه. حق شركة التأمين بالإطلاع على الدفاتر والسجلات الخاصة بالأعمال القائمة بينها وبين الشركة. و. مدة تسوية المطالبات ودفعها. ز. تفويض من شركة التأمين للشركة بعقد الاتفاقيات مع مقدمي الخدمات الطبية بالنيابة عن شركة التأمين. 2. يشترط في الاتفاقيات المبرمة بين الشركة ومقدمي الخدمات الطبية أن تحدد حقوق الطرفين والتزاماتهما وآلية العمل بينهما والأجور والأسعار التي سيتم اعتمادها لدى دفع المطالبات ومدة تسوية المطالبات، على أن يرفق بها وثيقة من شركة التأمين تفيد بأن الشركة تبرم الاتفاقيات مع مقدمي الخدمات الطبية بالنيابة عنها. 3. على الشركة تزويد المدير بنسخ من الاتفاقيات المبرمة بينها وبين شركة التأمين وبينها وبين مقدمي الخدمات الطبية خلال مدة لا تتجاوز خمسة عشر يوما يوماً من تاريخ إبرام هذه الاتفاقيات وتزويده بأي تعديل يطرأ على أي منها خلال مدة لا تتجاوز خمسة عشر يوماً من تاريخ التعديل. 4. على الشركة الالتزام بما يلي: أ. تزويد شركة التأمين بنماذج الاتفاقيات التي ستبرم مع مقدمي الخدمات قبل توقيعها لغايات الموافقة عليها. ب. تسديد مبالغ المطالبات إلى مستحقيها عند استلامها من شركة التأمين خلال المدة المتفق عليها. ج. مسك حسابات خاصة لكل شركة تأمين لتسجيل المبالغ المستوفاة منها لغايات دفع المطالبات. د. لا يجوز لشركة إدارة النفقات الطبية الاكتتاب بأي خطر تأميني أو إسناد أي من تلك الأخطار إلى معيد التأمين. ه. عدم فرض أو استيفاء أي مبالغ إضافية من المؤمن له أو المستفيد الذي تقدم له خدماتها. و. إعلام المدير عن شركة التأمين التي تتأخر عن دفع قيمة المطالبات في حال تجاوزت مدة التأخير خمسة عشر يوماً عن المدة المحددة في الاتفاقيات المبرمة. ز. تزويد شركة التأمين بأي تقارير تطلبها تبين نتائج أعمالها معها وفي أي وقت. س. عدم الاحتفاظ بأي مبالغ متبقية لديها نتيجة تسديد مطالبات بمبلغ أقل مما تم استلامه لحساب تلك المطالبات وإعادة تلك المبالغ لشركة التامين خلال العشرة أيام الأولى من الشهر التالي لتسديد المطالبات. 5. يجوز للشركة تقديم خدماتها لأكثر من شركة تأمين أو صندوق ذاتي التمويل وأن تتعاقد مع أكثر من مقدم للخدمات الطبية أو للخدمات التأمينية.

مادة (8)
1. أ. على الشركة التي تم منحها إجازة مزاولة مهنية النفقات الطبية و/أو الخدمات التأمينية، أن تقدم للهيئة ضماناً مالياً مقداره (15000$) خمسة عشر ألف دولار أمريكي على شكل وديعة مربوطة لأمر الهيئة في احد البنوك التي يحددها المدير لهذا الغرض. ب. لا يجوز للبنك التصرف بهذه الوديعة أو بجزء منها إلا بناء على حكم قطعي صادر عن محكمة فلسطينية مختصة أو بإذن خطي من المدير. ج. يكون للهيئة امتيازاً على هذا الضمان، ويجوز لها استخدامه لتغطية الرسوم أو النفقات المستحقة على الشركة المجازة أو الغرامات التي قد توقعها عليها نتيجة مخالفات تستوجب ذلك قبل الرجوع إليها. د. يلي هذا الامتياز في المرتبة ما يقرره القانون المدني بهذا الشأن. ه. على كل من الشركة المجازة والبنك أن يشعر المدير بأي انخفاض يطرأ على قيمة هذا الضمان وذلك خلال مدة لا تزيد عن عشرة أيام من تاريخ حدوث الانخفاض، ويجوز للمدير أن يطلب من الشركة المجازة أو البنك في أي وقت المعلومات التي يراها ضرورية عن الضمان ويترتب عليهما تقديمها إليه خلال المدة التي يحددها لهذا الغرض. و. على الشركة المجازة سداد أي نقص يطرأ على قيمة هذا الضمان خلال مدة لا تزيد عن ثلاثين يوماً من تاريخ حدوث النقص. 2. يجب أن تحمل يافطة (آرمة) الشركة ومطبوعاتها وخاتمها المستخدم وأوراق علمها الرسمية التعريف بنفسها كشركة مجازة للعمل في فلسطين لإدارة النفقات الطبية و/أو الخدمات التأمينية مع بيان رقم إجازتها. 3. للمدير تكليف أو تعيين جهة خارجية للتدقيق في أي من دفاتر الشركة وسجلاتها وعلى الشركة أن تضع أياً منها تحت تصرفهم والتعاون معهم لتمكينهم من القيام بأعمالهم بشكل كامل، وتتحمل الشركة الأجور المترتبة للجهة الخارجية، ما لم يقرر المدير خلاف ذلك. 4. للمدير أو من ينوب عنه واستناداً لأحكام قانون التأمين والتشريعات الثانوية الصادرة بموجبه دخول مكاتب الشركة وفحص وتدقيق الوثائق والسجلات والحسابات التي تتعلق بأعمالها وله أن يطلب من أية شركة أخرى أو جهة لها علاقة بأعمال الشركة تقديم ما لديها من دفاتر ووثائق وسجلات تحتوي أو قد تحتوي على المعلومات المطلوبة. 5. يجب على الشركة إعلام المدير عن شغور مركز مديرها العام أو القائم على إدارتها أو أي من مدراء الفروع أو الموظفين الرئيسيين في فلسطين، وعليه ملء المركز الشاغر خلال ستين يوماً من تاريخ شغور المركز وتبليغ المدير العام بذلك لغاية اعتماده وفقاً لأحكام هذه التعليمات والقرارات والأوامر الصادرة بمقتضاها. 6. على كل شركة مجازة لمهنة إدارة النفقات الطبية و/أو الخدمات التأمينية أن تقدم للهيئة وثيقة تأمين لتغطية الالتزامات التي يمكن أن تتحقق عليها بسبب مسؤوليتها المهنية، ويتولى المدير تحديد شروطها ومبلغ التأمين الذي تغطيه وحدود المسؤولية التي تشملها بموجب تعميم يصدره لهذا الغرض.

مادة (9)
1. إذا توافرت لدى المدير معلومات وافية تدل على أن الشركة: أ. خالفت أحكام القانون أو التشريعات الثانوية الصادرة بمقتضاه. ب. فقدت أي من الشروط التي تم ترخيصها بموجبها. ج. عدم صحة أي من البيانات أو الأوراق الثبوتية المقدمة منها. د. خالفت أحكام الاتفاقيات المبرمة بينها وبين شركة التأمين أو بينها وبين مقدمي الخدمات الطبية. ه. لم تقم بتجديد ترخيصها وفقاً لأحكام هذه التعليمات وما زالت تمارس أعمالها. و. تمت تصفيتها بموجب أحكام التشريعات النافذة المفعول أو إذا تبين سوء وضعها المالي الذي من شأنه أن يؤثر على قدرتها في الاستمرار بأعمالها. ز. توقفت عن أعمالها منذ مدرة لا تقل عن ستة أشهر من تاريخ ترخيصها أو تجديد ترخيصها. 2. يحق للمدير اتخاذ أي من الإجراءات التالية بحق الشركة: أ. الطلب من الشركة اتخاذ إجراءات محددة لتصويب أوضاعها خلال مدة ثلاثين يوماً. ب. وقف ترخيص الشركة لمدة لا تقل عن ثلاثة أشهر، وله الطلب من الشركة اتخاذ إجراءات محددة لتصويب أوضاعها. ج. إلغاء ترخيص الشركة. د. فرض غرامة مالية لا تزيد عن (5000$) خمسة آلاف دولار أمريكي على الشركة.

المادة (10)
يصدر المدير القرارات اللازمة لتنفيذ هذه التعليمات ويُعمل بها من تاريخ صدورها.

صدرت في مدينة البيرة بتاريخ 07/03/2010م الموافق 21/ربيع الاول/1431هـ ماهر المصري رئيس مجلس الإدارة